Після видалення сечового міхура при лікуванні інвазивних пухлин сечового міхура (а радикальна цистектомія з лімфаденектомією залишається «золотим стандартом» у таких випадках), перед пацієнтом і лікарем постає питання, як далі буде виводитись сеча з організму. Розбираємось з цим в під час виступу «Показання та протипоказання до різних видів деривації сечі: вибір відведення сечі – спільне рішення пацієнта та хірурга», Стаховський Олександр Едуардович, д.м.н., онкоуролог, Національний інститут раку, м. Київ на секції ОНКОУРОЛОГІЯ, XIV З’їзд онкологів та радіологів України, 1 жовтня 2021, НСК «Олімпійський», Київ

Ключова позиція на сьогодні – це вибір тактики деривації сечі після цистектомії – нашого золотого стандарту лікування м’язово-інвазивного раку сечового міхура. Сьогодні ми маємо залучати пацієнта до обговорення і визначення, саме який метод буде найкращий для нього в тій чи іншій клінічній ситуації.    

4 найефективніші методи деривації сечі після видалення сечового міхура

Не існує сьогодні універсального методу деривації сечі який би задовольнив кожного.

Рішення про вид деривації має бути узгоджено з пацієнтом і підбиратися індивідуально в кожному випадку з урахуванням особливостей пацієнта, його побажань та медичних станів, які можуть вплинути на вибір відведення сечі у хворих на рак сечового міхура після цистектомії.

Наша клініка сьогодні сфокусовалася на основних 4 варіантах деривації сечі:

• Ілеальний кондуїт (Брікер)
• Артифіціальний сечовий міхур (ілеоцистонеопластика Double U)
• Континетні трансректальні види деривації (ілеосигморезервуар)
• Унілатеральна уретерокутанеостомія

Розберемо детальніше. Ілеальний кондуїт та артифіціальний сечовий міхур залишаються основними найчастіше вживаними видами деривації сечі.

Інконтинентний кондуїт (Брікер) — швидкий та легкий

Ми сьогодні використовуємо Брікер (інконтинентний кондуїт), до переваг якого слід віднести:

• Швидкість виконання
• Технічна легкість
• Невисока вартість
• Швидка реабілітація 

Серед недоліків Брікера слід зазначити:

• Наявність уростоми
• Відносна соціальна дезадаптація

Певні пацієнти сьогодні скаржаться на якусь соціальну дезадаптацію, але Ви прекрасно знаєте, що за основними дослідженнями якості життя сьогодні цей метод є досить високоефективним.

Континетні трансректальні види деривації (ілеосигморезервуар)

Якщо ми сьогодні говоримо про пацієнтів, яким ми плануємо трансректальну деривацію, то в нас є класичний Maintz-Pouch II, який є продовженням уретеросигмостомії (ініціального виду деривації).

Але ми сьогодні пацієнтам проводимо ілеосигморезервуар за модифікацією нашої клініки. Ми використовуємо сегмент тонкої кишки для створення цього аутотрансплантанту і збільшення обєму резервуару.

Цей метод дозволяє зменшити кількість пієлонефритів та попередити розвиток ниркової недостатності в післяопераційному періоді. 

Поговоримо про ілеоцистонеопластику — а я певен, що сьогодні саме цей метод на підйомі в Україні, адже все більше центрів починають робити такі операції. Нагадаю, що саме наша клініка перша в Україні виконала ілеонеорезервуар, удосконалена методика сьогодні називається Double U (як видно на малюнку) – і саме цей метод є основним, який ми використовуємо при лікуванні таких пацієнтів.   

Переваги методики Double U

Ілеоцистонеопластика Double U показує сьогодні високу ефективність за рахунок

• Збереження акту сечовипускання
• Резервуар округлої форми задовільної ємності (500 мл)
• Профілактика рефлюкса
• Профілактика нориць (шви під брижею)
• Простота виконання
• Простат-зберігаюча цистектомія

Хочу звернути увагу на можливість виконання таким пацієнтам простат-зберігаючу операцію, яка сьогодні має прекрасні функціональні результати як з позиції утримання сечі, так і з позиції сексуальної функції пацієнтів після операції.

Уретерокутанеостомія для пацієнтів з високим ризиком

Хочу звернути увагу на уретерокутанеостомію, яка вже давно відома, ми трошки її модифікували і сфокусували таку деривацію саме для пацієнтів з високим ризиком прогресування, які є виснажені, яким показана вимушена цистектомія, де час проведення операції має критичне значення. 

Такий варіант деривації сечі – унілатеральна уретерокутанеостомія – є швидший в с середньому на 40 хв у порівнянні з тим самим Брікером, і ми також досить активно такий варіант використовуємо.

Коли ми порівнювали якість життя пацієнтів після уретерокутанеостомії та після класичної деривації за Брікером, то ми не мали статистично достовірної різниці в якості життя таких пацієнтів. Отже пацієнти після кутанеостоми живуть за якістю так само як і пацієнти з Брікером. 

Таким чином метод унілатеральної уретерокутанеостомії є оптимальним методом деривації сечі після вимушеної цистектомії, дозволяючи провести операцію швидко і з мінімальною кількістю ускладнень.

Я думаю, що не потрібно сьогодні шукати щось нове, враховуючи те, що в світі сьогодні визначається певна тенденція до основних методів, які використовуються. Отже на сьогоднішній день, основні методи деривації сечі, як ми обговорили, це неорезервуар та Брікер.  

Кондуїт чи Неорезервуар? Фольцваген чи Мерседес?

Основні моменти на сьогодні це кондуїт та артифіційний сечовий міхур.

Сьогодні я дуже часто, коли спілкуюсь із пацієнтом, використовую ці дві методики – я показую, що в нас є і «Mercedes», і «Volkswagen». У нас є надійний, ефективний автомобіль фольцваген, який як правило досить ефективно працює і зазвичай не ламається.

І в нас є дорогий люксовий мерседес – необледдер, новий сечовий міхур – але, якщо він ламається, то це трошки дорого. І звичайно про це пацієнт має знати на початку цієї подорожі.

В кожному випадку ми сьогодні спілкуємось з пацієнтом і беремо до уваги його побажання і саме ті медичні аспекти, функціональні особливості його верхніх сечових шляхів та попередні види лікування, гістологічну структуру цієї пухлини.

Якість життя після операції

Основні вимоги до відведення сечі сьогодні:

• Максимально зберегти функціональну та анатомічну цілісність сечовивідних шляхів
• Зберегти функцію нирки
• Мати невисоку кількість ускладнень
• Забезпечити високу якість життя – щоб пацієнт не був відсторонений від соціального життя

Досить часто такі пацієнти звертаються вже з виснаженими нирками, з наявністю хронічної ниркової недостатності, з анемією – і для таких пацієнтів є проблема вибору, як краще відвести сечу.

Медичні обмеження при виборі методу відведення сечі

Також треба враховувати медичні обмеження. Так наприклад при низькій функціональній здатності нирок ми маємо використовувати лише інконтинентну деривацію, а трансректальна деривація неможлива у пацієнтів зі зниженою функцією нирок та наявності уретерогідронефрозу.

Ми маємо багато уваги приділяти уретрі, що є критичною при проведенні варіантів з неорезервуварами.

Ми не полюбляємо робити ілеоцистонеопластику при попередньому опроміненні на таз, хоча сьогодні технології пішли вперед і це є вже відносним протипоказанням.

Ми маємо розуміти, що пацієнти, які отримають сьогодні неорезервуар мають вміти самокатетеризуватись у випадку такої необхідності.

Консультуйтесь зі спеціалістами!

д.м.н., онколог-уролог Олександр Стаховський