25-26 листопада зустрілися з колегами онлайн на конференції #МОВЕМБЕР2021 в рамках місяця обізнаності про рак передміхурової залози та глобальної ініціативи #Movember

Д.м.н. Стаховський Олександр Едуардович виступив з 4 доповідями:

• «Оптимізація антиандрогенної депривації при раку простати: агоністи чи антагоністи ЛГ-РГ, постійна чи інтермітуюча, неоад’ювантна чи ад’ювантна, негайна чи відкладена терапія? »
• «Метастатичний кастраційно-резистентний рак передміхурової залози: актуальні питання та стандарти медикаментозної терапії. »
• «Хірургія місцево-поширеного та метастатичного раку простати.»
• «Профілактика рецидивів уротеліального раку сечового міхура.»

Далі тезисно по кожній доповіді — що цікаво знати.

4 принципи класичної гормональної терапії раку простати

Я коротко розкажу про стандартну класичну гормональну терапію раку простати та її варіанти. Нагадаю, що в Україні у нас більше 8 тис нових випадків щорічно, з яких 36,5% виявляється на локальній стадії та майже 30% пацієнтів вже з IV стадією захворювання. І коли ми говоримо про гормональну терапію, то ми говоримо про пацієнтів, у яких ми виявляємо захворювання системне.

Звичайно в реаліях України є сьогодні незначне зловживання використання гормональних препаратів на локальних стадіях, але це історично склалося і складно щось з цим зробити. Бо все одно до нас приходять пацієнти, які вже 15-20 років знаходяться на гормональній терапії, хоч ми знаємо, що на початкових стадіях вони були абсолютно виліковні дефінітивними методами лікування – променева терапія або хірургія.

Але гормональна терапія активно застосовується і насправді Ви знаєте, що кастрація – це історія успіху, що існує як метод лікування РПЗ останні 80 років і продовжує ефективно використовуватися для лікування раку простати. У 1966 р. ам.-кан. хірург Чарльз Хікінз отримав за своє відкриття Нобелівську премію.

Гормонотерапія залишається базисною терапією в лікування поширених форм РПЗ.

4 основні принципи, які потрібно пам’ятати:

• Медикаментозна і хірургічна кастрація однаково ефективні та є оптимальними методами гормонотерапії в лікуванні поширених форм РПЗ.
• Сьогодні максимальна антиандрогенна блокада (МАБ) не забезпечує додаткового ефекту у порівнянні з тільки кастрацією у пацієнтів з метастазами.
• Терапія антиандрогенами повинна передувати або призначатися разом з агоністом ЛГРГ та тривати мінімум 7 днів у пацієнтів з метастазами, які мають ризик розвитку «феномена спалаху» пухлини при монотерапії агоністом ЛГРГ.
• Монотерапія антиандрогеннами є менш ефективною у порівнянні з кастрацією, тому не рекомендована.

Метастатичний кастраційно-резистентний рак передміхурової залози: актуальні питання та стандарти медикаментозної терапії.

В Україні сьогодні на жаль кожний 4-й чи 5-й пацієнт з раком простати приходить вже на 4 стадії, і тоді ми вже говоримо про метастатичне захворювання. Сьогодні коли ми отримаємо пацієнта з метастазами, ми завжди ведемо дискусію про те, що навіть на банальній базовій гормональній терапії пацієнт може в середньому мати виживаність близько 48 місяців, і поява нових агентів сьогодні подовжує цей період.

Нагадую Вам, що сьогодні фокальна терапія, активне спостереження залишаються у нас на етапі локального раку. Місцево-поширений РПЗ сьогодні досить добре лікується комбінацією з гормональною терапією, і на етапі вже гормональної терапії ми бачимо на метастатичному раку простати застосування і хіміопрепаратів, як історично давно вже відомий Доцетаксел, так і нових антиандрогенів (Ензалутамід, Абіратерон, Папаллутамід, Доралутамід) та перспективною хіміотерапією (Кабазитаксел) та імунотерапією (Сипулейцел Т). 

Чи достатньо кастрації для лікування поширених та метастатичних форм раку простати сьогодні в Україні?

-Так? -Ні?

Не достатньо. Сьогодні ми окрім звичайних агоністів та антагоністів, та навіть хірургічної кастрації в деяких випадках, досить часто використовуємо препарати інгібітори рецепторів андрогенів 1-го покоління та 2-го покоління.

Ми сьогодні багато уваги приділяємо ПСА як маркеру, який показує чи ефективне наше лікування чи ні. Згідно дослідження, що було опубліковано в журналі «Клінічна онкологія», чим нижчий ПСА через перші 7 місяців на фоні антиандрогенної терапії, тим краща виживаність пацієнтів. Отже наше завдання сьогодні якомога знизити ПСА від його ініціального значення. Те саме стосується рівня тестостерону. Чим нижчий цей показник, тим краще почуває себе пацієнт протягом довшого часу.

Низький надир тестостерону (<20нг/дл) протягом 1-го року гормональної терапії повзаний з підвищенням канцер-специфічної виживаності і тривалості відповіді на гормональну терапію.

Що краще? Абіратерон, Ензалутамід або Доцетаксел?

Абіратерон та Ензалутамід сьогодні пацієнти купують за власний рахунок. Натомість хіміотерапія доцетакселом, який так само стоїть на першій лінії на розвитку кастрат-резистентності , є сьогодні доступною для більшості пацієнтів в межах державного фінансування в більшості онкодиспансерів нашої країни.

Дуже часто пацієнти обирають таблеровані препарати, тому що вони бояться слова «хіміотерапія». А ми сьогодні прекрасно знаємо, що доцетаксел є ефективним препаратом і він показує перевагу виживаності у порівняні з пацієнтами які знаходяться з плацебо на гормональній терапії.

Що важливо пам’ятати:

• Гормональна терапія не має використовуватися для лікування локалізованого раку простати
• Метастатичний РПЗ в Україні лікується не тільки гормональною терапією, але вона залишається базисною
• Залучення пацієнтів в існуючі клінічні дослідження може бути економічно вигідним варіантом отримувати сучасне лікування в термінальних стадіях захворювання.

Хірургія місцево-поширеного та метастатичного раку простати

Коли ми говоримо про локалізований рак простати, там все просто – у нас є хірургічне лікування і є променева терапія, вони між собою конкурують.

• Хірургічне лікування залишається основним методом лікування локалізованого та місцево-поширеного раку простати.
• При поширеному процесі операція є лише першим кроком мультимодальної терапії.
• Мультидисциплінарний консиліум має бути ключовим детермінантом вибору тактики лікування пацієнтів із поширеним та метастатичним РПЗ.
• Циторедуктивна простатектомія сьогодні показана пацієнтам лише в рамках клінічних досліджень або виключно для селективних пацієнтів з метою покращення якості життя.
• Основним методом лікування пацієнтів з олігометастатичним захворюванням має бути сьогодні променева терапія та гормони.

Консультуйтеся зі спеціалістами!  

#StakhovskyMD

д.м.н., хірург-онкоуролог Олександр Стаховський